Nombre y Apellido: * Dirección: Localidad: Teléfono/Fax: E-mail: * Tipo de vehículo: Auto particular 4x4 o 4x2 Utilitario comercial Pick up Camión uso local Camión rutero Acoplado Marca, modelo: Año de fabricación: Año... 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 1000 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 Año de empadronado: Año... 1898 1899 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 1000 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 Departamento donde circula mayoritariamente el vehículo: Departamento de empadronado: Valor estimado del vehículo: Combustible: Nafta Gasoil Alarma: Con Alarma Sin Alarma Garaje Nocturno: Con garage nocturno Sin garage nocturno Coberturas a cotizar: Responsabilidad civil únicamente Responsabilidad civil e incendio Responsabilidad civil hurto e incendio Responsabilidad civil, incendio, pérdida total Grandes daños Todo riesgo Otros Esta asegurado:  Si  No Compañía actual: ---- AIG BSE Compañia Uruguaya FAR LUNION DE PARIS MAPFRE PORTO SEGURO REAL URUGUAYA ROYAL SUN ALLIANCE SANCOR SEGUROS Cobertura Actual: Responsabilidad civil únicamente Responsabilidad civil e incendio Responsabilidad civil hurto e incendio Responsabilidad civil, incendio, pérdida total Grandes daños Todo riesgo Otros Bonificación Actual: 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Comentarios:   Código de Verificación:

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